契約書

重要事項説明書

訪問看護のサービス提供の開始にあたり、契約を締結する前に事業の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたい重要事項について、説明させていただきます。

1.事業者の運営法人

2.事業所の概要

3.事業の目的と運営の方針

4.事業所の職員体制

5.提供するサービスの内容

訪問看護又は介護予防訪問看護は、看護師等が、そのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、ご利用者様の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスで、具体的な内容は下記のとおりです。
・病状の観察
・健康観察
・服薬状況、副作用の確認
・ご利用者様とご家族のこころの支援
・生活上の困りごとのサポート
・社会資源の活用のサポート

6.サービス提供の責任者

サービス提供の責任者は下記のとおりです。サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

7.サービス利用料金

(1)訪問看護及び介護予防訪問看護の利用料

サービス利用料金およびご利用者様負担金については、介護保険・医療保険の法定利用料に基づく金額となります。

①精神科訪問看護基本療養費

※週4日目以降は特別訪問看護指示書が必要となります。

②訪問看護管理療養費

③複数名精神科訪問看護加算
(1日に1回訪問した場合)

(1日に2回訪問した場合)

(1日に3回訪問した場合)

④精神科複数回訪問加算
(1日に2回訪問した場合)

(1日に3回訪問した場合)

⑤その他加算

⑥保険適用外のサービス

⑦その他の利用料

(2)お支払い方法

毎月10日までに前月分の請求をいたしますので、末日までにお支払いください。
①ご利用者様指定口座からの自動振替
②事業者指定口座への振り込み
③現金支払い

(3)サービスのキャンセル

ご利用者様の容体の急変など、緊急やむを得ない場合を除き、利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用前日までに事業所へご連絡ください。当日の無断キャンセルは、次のキャンセル料を申し受けることになりますので、ご了承ください。

8.契約の終了

以下の場合に事業所は、ご利用者様との契約を終了いたします。ただし、この場合事業所はご利用者様またはご家族に対しその旨の説明を行います。
・ご利用者様が死亡した場合
・ご利用者様が医療機関へ入院し、6ヶ月以上継続した場合
・14日前までに利用者からの契約解除の申し出があった場合(ただし、事業所および従事者が個人情報保護規定に違反した場合、ご利用者様の身体、財産、信用等を傷つけるなどの不信行為があった場合、その他、契約の継続が困難となるような重大な事態が発生した場合は即時に契約を解除・解約できます)

9.契約の解除

以下の場合に事業所は、ご利用者様との契約を解除する場合があります。ただし、この場合事業所はご利用者様またはご家族に対しその旨の説明を行います。
・サービスの利用に関する指示に従わないことなどにより、状態を悪化させたと認めた場合
・サービス提供にあたって必要な情報について、報告しない又は虚偽の報告をするなど適切なサービス提供が困難であると認められる場合
・他の利用者の生命、身体及び財産を傷つけるなど、その後の契約を継続しがたい事情があった場合
・利用料金を3ヶ月以上滞納し、事業者が催促したにもかかわらず14日以内に支払わなかった場合
・事業所又は従業者に対する、暴力、暴言、威嚇(口頭によるものも含む)、セクシャルハラスメント、パワーハラスメント、モラルハラスメント、及びそれらと相応又は同等の行為により、適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合
・信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合

10.緊急時における対応方法

サービス提供中にご利用者様の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

11.事故発生時の対応

サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご利用者様のご家族、担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

12.苦情相談窓口

(1)苦情・相談の責任者

事業所の定めるサービス提供に関する苦情や相談の責任者は下記の通りとなります。

(2)その他の苦情・相談窓口

サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所以外にも区市町村の相談・苦情窓口並びに介護保険課、利用者居住地を担当する地域包括支援センター、東京都国民健康保険団体連合会、東京都医療安全支援センター等に相談・苦情等を申し立てることができます。

(3)苦情・相談について

ご利用者様及びご家族等から相談及び苦情申し立てがなされたことを以て、ご利用者様に対して不利益・差別的な扱いは致しません。

13.虐待防止及び身体的拘束防止に関する事項

(1)当事業所はご利用者様等の人権の擁護、虐待等の防止のため次の措置を講じるものとします。

①虐待の防止に関する責任者の選定を行ないます。

②権利擁護・成年後見制度の利用支援を行ないます。

③当事業所職員による虐待防止を啓発・普及するため、定期的に研修を実施します。

④研修を通じて人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。

⑤当事業所職員が支援にあたっての悩み等を相談できる体制を整備するほか、当事業所職員がご利用者様等の権利擁護に取り組めるよう環境の整備に努めます。

⑥虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について事業所内で周知徹底します。

(2)虐待防止・相談の責任者

当事業所の定める虐待防止・相談責任者は以下の通りです。

(3)虐待発見時の通報

当事業所職員は訪問看護サービスの提供中に虐待を受けたと思われるご利用者様を発見した場合は、速やかに地域包括支援センター等の窓口へ通報します。

(4)行動制限について

当事業所は、ご利用者様等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束やその他利用者の行動を制限する行為を行ないません。

14.ハラスメント防止に関する事項

(1)当事業所は、サービスの質の担保と職員の安全確保の両立のため、次の措置を講じるものとします。

①ハラスメント防止について研修を行ないます。
②職員によるハラスメントが認められた場合、就労規則に則り厳重に対処します。

(2)ハラスメント防止・相談の責任者

当事業所の定めるハラスメント防止・相談責任者は以下の通りです。

(3)ハラスメントへの対応

職員は訪問看護サービスの提供中を問わず、ご利用者様又はご家族等による以下に記す身体的・精神的・性的ハラスメントや著しい迷惑行為を受けた場合は、速やかに管理者及び関係機関へ報告し、サービス中止または契約の解除等の対応をとります。

・長時間にわたる職員の拘束やサービス終了の妨害
・理不尽な要望や法外サービスの強要
・恫喝や執拗な言動、「生死」を用いた駆け引き
・職員のプライバシーへの侵害
・侮辱や人格の否定、名誉を棄損する言動
・権威を振りかざした要求や特別扱いの強要
・文書等での謝罪や土下座の強要
・SNS/インターネットでの誹謗中傷
・事実と異なる噂の流布
・性的な言動

15.サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

(1)職員は各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借などはできませんのであらかじめご了解ください。

(2)職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたしております。

訪問看護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

個人情報使用同意書

私(利用者及びその家族)の個人情報の使用については、下記により必要最低限の範囲で使用することに同意します。

1.使用する目的

・他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業者等との連携

・他の医療機関等からの照会への回答

・利用者の診察のため、外部の医師当の意見や助言を求める場合

・家族等への病状説明

・その他利用者への医療提供に関する使用

・その他利用者への医療保険事務に関する使用

・審査支払期間へのレセプトの提供

・審査支払期間または保険者からの照会への回答

・医療・介護・労災保険・公費負担医療等に関する診療請求のための利用及びその照会に対する回答

・外部監査機関への情報提供

2.使用する条件

個人情報の使用については、必要最低限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に触れることのないよう細心の注意を払います。

3.使用する期間

契約日から契約終了日までとします。

契約書

ご利用者様(以下「利用者」という)と、株式会社ＮＯＴＯＳＵの営む、ここえみ精神科訪問看護ステーション(以下「事業者」という)は、事業者が利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次のとおり契約を結びます。

第1条契約の目的

1.事業者は、介護保険法及び医療保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対して可能な限り居宅においてその有する能力を十分に発揮し、状態に応じた有意義な生活が送れるように、かかりつけの医師の指示により訪問看護を提供します。これにより、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

2.サービス内容の詳細は、訪問看護サービス重要事項説明書(以下「説明書」という)に記載の通りです。

3.提供するサービスの内容を変更する場合には、両者合意のうえ、別紙「説明書」を追加作成して添付します。

第2条契約の期間・更新

1.この契約期間は、契約締結の日から、利用者の終了意思が表示されるまでの期間とします。ただし、第8条に定める契約の終了事由が発生した場合は､その定める日までとします。

2.利用者から事業者に対し、契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新されるものとします。

第3条訪問看護計画の作成・変更

1.看護師その他の従事者(作業療法士等)(以下、「従業者」という)は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。従業者はこの「訪問看護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。

2.事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合は、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。

第4条訪問看護の内容

1.利用者が提供を受ける訪問看護の内容は説明書に定めた通りです。事業者は、説明書に定めた内容について、利用者及びその家族等に説明します。

2.事業者は、従業者を利用者の居宅に派遣し、主治医との密接な連携及び訪問看護計画に基づき、利用者の全体的な日常生活動作の維持、回復及び生活機能の維持向上を図るとともに社会の一員として主体的な生活を送れるよう訪問看護を提供します。

3.事業者が提供するサービスの内容又は医療保険及び介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の説明書を作成し、それをもって訪問看護の内容とします。

第5条サービス提供の記録等

1.事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録」等の書面に必要事項を記入し、サービス終了時に希望があればその控えを利用者に交付します。

2.事業者は、「訪問看護記録」等の記録を作成した後5年間はこれを適正に保存します。又、法的に必要な時は利用者の求めに応じてその写しを交付します。

第6条料金

1.訪問看護等を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該訪間看護等が法定代理受領サービスであるときは、その1割～3割の額とします。

2.事業者は、基本利用料として医療保険各法等に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします。

3.事業者は、基本利用料のほか以下の場合はその他の利用料として、利用者から受けるものとします。

(1)通常の事業の実施地域を越えて行う訪問看護等に要した交通費は、1km当たり20円を徴収します。

(2)サービスを利用当日にキャンセルされた場合は、3,000円(税込み)のキャンセル料を徴収します。

4.事業者は、当月の利用料金等の明細を添えて、利用月以降に希望に応じて請求書を発行します。

5.利用者は、当月の料金の合計額を利用月以降に支払います。

6.事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し、領収書を発行します。

第7条料金の変更

1.事業者は利用者に対して、定期的に国が行う介護報酬及び診療報酬の改定に伴い利用料金の変更が生じた時はそれに伴い施行日より利用料金を変更いたします。

2.利用者は料金の変更を承諾しない場合は、事業者に対して文書で通知することにより契約を解除できます。

第8条契約の終了

1.利用者は事業所に対して、14日の予告期間をおいて意思表示をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者は病状の変化、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が14日以内の通知でもこの契約解除することができます。

2.事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して1ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

3.次の事由に該当した場合は、利用者は意思表示することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

(1)事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

(2)事業者が守秘義務に反した場合

(3)事業者が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合

4.次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

(1)利用者のサービス利用料金の支払いが3ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、14日以内に支払われない場合

(2)利用者またはその家族等が事業所や従業者に対してこの契約を継続し難い背信行為を行なった場合

(3)信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で、適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合

5.次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了いたします。

(1)利用者が医療施設に入院し、6ヶ月以上継続した場合

(2)利用者が死亡した場合

第9条秘密保持

事業者及び従事者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。また、当該事務所の従業者であった者においても同様です。

第10条緊急時の対応

事業者は、現に訪問看護を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行なうと共に、速やかに主治医に連絡を行ない、指示を求める等の必要な措置を講じます。

第11条賠償責任

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第12条身分証携行義務

従業者は、常に身分証を携帯し、初回訪問及び利用者または利用者の家族等から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第13条連携

事業者は、訪問看護の提供にあたり、介護支援専門員・相談支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者がある場合には密接な連携に努めます。

第14条相談・苦情対応

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し迅速に対応します。

第15条本契約に定めのない事項

この契約に定めない事項については、医療保険法及び介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第16条裁判管轄

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地管轄する裁判所を第1審管轄裁判所とすることを予め合意します。

私は、訪問看護の契約にあたり、事業者から重要事項説明書の内容・個人情報の使用について説明を受け、理解したうえで同意・契約します。

契約日

202520262027202820292030年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

ふりがな

氏名

生年月日

---大正昭和平成令和_---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

住所

電話番号

緊急時の連絡先

---夫妻父親母親息子娘兄姉弟妹

加算

24時間対応体制加算

署名

本人家族代理人

契約内容に間違いないことを確認しました。

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